Le terme «DEA» fait référence à un défibrillateur externe automatisé qui comprend un système d’analyse du rythme et un système d’avis de choc. 103 104 Le DEA «informe» d’un choc et l’opérateur doit prendre la dernière mesure (appuyer sur le bouton CHOC) pour délivrer le choc. Les défibrillateurs externes entièrement automatisés ne nécessitent pas d’appuyer sur le bouton CHOC, et ils ne sont disponibles que pour des situations spéciales.
Analyse automatisée des rythmes cardiaques
Les DEA actuels sont des dispositifs à microprocesseur hautement sophistiqués qui analysent plusieurs caractéristiques du signal ECG de surface, y compris la fréquence, l’amplitude et une certaine intégration de la fréquence et de l’amplitude, comme la pente ou la morphologie des ondes (figure 2). Divers filtres vérifient les signaux de type QRS, la transmission radio ou les interférences à 50 ou 60 cycles, ainsi que les électrodes desserrées et le mauvais contact des électrodes. Certaines transmissions radio intermittentes peuvent produire un artefact ECG si un émetteur ou un récepteur est utilisé à moins de 6 pieds d’un patient pendant l’analyse du rythme. Certains appareils sont programmés pour détecter les mouvements spontanés du patient ou les mouvements du patient par d’autres. 103 104
Les DEA ont été largement testés, à la fois in vitro contre des bibliothèques de rythmes cardiaques enregistrés 105 et cliniquement dans de nombreux essais sur le terrain. 59 60 62 63 64 67 68 72 Leur précision dans l’analyse du rythme est élevée. 62 63 64 Les rares erreurs notées dans les essais sur le terrain sont presque uniquement des erreurs d’omission (sensibilité) dans lesquelles le dispositif n’a pas reconnu certaines variétés de FV ou de tachycardie ou lorsque les opérateurs n’ont pas suivi les procédures opératoires recommandées, telles que l’évitement des mouvements du patient. 66
Chocs inappropriés ou défaut de choc
Une vaste expérience clinique a révélé que les DEA sont rarement affectés par les mouvements du patient (par exemple, convulsions et respirations agonales), le repositionnement du patient ou des signaux artéfactuels, bien que de rares difficultés aient été signalées. 59 60 62 63 64 66 67 68 72 Le non-respect des instructions du fabricant pour l’utilisation d’un défibrillateur externe entièrement automatisé a dans de rares cas (<0,1%) entraîné la livraison de contre-chocs électriques inappropriés. 12 DEA doivent être placés en mode analyse uniquement lorsque l’arrêt cardiaque complet a été confirmé et uniquementlorsque tous les mouvements, en particulier le transport des patients, ont cessé. La respiration agonale pose un problème car certains appareils peuvent ne pas être en mesure de terminer les cycles d’analyse si le patient continue d’avoir des respirations haletantes. L’utilisation de récepteurs et d’émetteurs radio doit être évitée pendant l’analyse du rythme. Les erreurs majeures signalées dans les essais cliniques ont été des échecs occasionnels à délivrer des chocs à des rythmes qui peuvent bénéficier d’une thérapie électrique, comme une FV extrêmement fine ou grossière. 62 64 66 Parfois, les cycles d’analyse et de traitement des défibrillateurs implantés et automatisés peuvent entrer en conflit. 64 66 106
Tachycardie ventriculaire
Bien que les DEA ne soient pas conçus pour délivrer des chocs synchronisés, tous les DEA choqueront la tachycardie ventriculaire monomorphe et polymorphe (TV) si le taux dépasse les valeurs prédéfinies. Les DEA ne doivent être opérés que sur des patients qui ne répondent pas, ne respirent pas et ne présentent aucun signe de circulation.
Avec cette approche, l’opérateur sert de deuxième système de vérification pour confirmer que le patient a subi un arrêt cardiaque. Chez un patient apnéique sans signe de vie, des chocs électriques sont indiqués que le rythme soit tachycardie supraventriculaire (SVT), TV ou FV. Il y a eu de rares rapports de chocs délivrés à des patients sensibles présentant des arythmies ventriculaires ou supraventriculaires. 12 62 Il s’agit d’erreurs de l’opérateur, et non d’erreurs de l’appareil, qui peuvent être évitées lorsque les sauveteurs sont bien formés et possèdent de bonnes compétences en évaluation des patients. 67
Tout au long de ce chapitre, pour les profanes, le terme «signes de circulation» signifie une évaluation rapide de la respiration, de la toux ou des mouvements normaux de la victime. Pour les professionnels de la santé, le terme «signes de circulation» signifie effectuer rapidement une vérification du pouls tout en évaluant simultanément la respiration, la toux ou les mouvements de la victime.
Formes d’onde et niveaux d’énergie
Les paramètres énergétiques des défibrillateurs sont conçus pour fournir l’énergie efficace la plus faible nécessaire pour mettre fin à la FV. Si l’énergie et le courant sont trop faibles, le choc ne mettra pas fin à l’arythmie; si l’énergie et le courant sont trop élevés, des dommages myocardiques peuvent en résulter. 107 108 109 110 111 Il n’y a pas de relation claire entre la taille corporelle et les besoins énergétiques pour la défibrillation chez l’adulte. Les DEA modernes se répartissent en 2 grandes catégories de formes d’onde: monophasiques et biphasiques. Les niveaux d’énergie varient selon le type d’appareil. Les formes d’onde monophasiques fournissent un courant qui est principalement d’une polarité (c’est-à-dire la direction du flux de courant). Ils sont en outre subdivisés par la vitesse à laquelle l’impulsion de courant diminue jusqu’à zéro; à savoir, soit progressivement (amortissement sinusoïdal ou instantanément (exponentielle tronquée). Les formes d’onde des défibrillateurs biphasiques indiquent une séquence de 2 impulsions de courant; la polarité de la seconde est opposée à celle de la première.
Dans une étude prospective en dehors de l’hôpital sur les défibrillateurs manuels monophasiques, les taux de défibrillation et la proportion de patients réanimés puis sortis de l’hôpital étaient pratiquement identiques chez les patients ayant reçu des chocs de forme d’onde monophasiques à sinus amorti monophasique (MDS) de 175 J et 320 J . 112 l’énergie recommandé premier choc de défibrillation de forme d’onde monophasique est de 200 J. 112 pour les appareils monophasiques le deuxième choc recommandé est de 200 à 300 J; le troisième choc recommandé est 360 J. 112 L’intention de ce protocole de dosage énergétique croissant est de maximiser le succès du choc (arrêt de la FV) tout en minimisant la toxicité du choc. 107 108 109 110 111
La première forme d’onde biphasique à utiliser dans un DEA a été approuvée aux États-Unis en 1996. Cette forme d’onde biphasique exponentielle tronquée (BTE) à compensation d’impédance a été incorporée dans un DEA qui a déchargé des chocs non escaladants de 150 J. La compensation d’impédance a été obtenue en ajustant l’inclinaison de la première phase, la durée relative des 2 phases et la durée totale à un maximum de 20 ms. Des travaux expérimentaux chez l’animal ont suggéré la supériorité de cette forme d’onde sur les formes d’onde monophasiques exponentielles tronquées (MTE). 113 Les études en milieu hospitalier pendant les tests ICD ont comparé les chocs 115-J et 130-J en utilisant la forme d’onde BTE avec des chocs de forme d’onde MDS de 200 J et 360 J. 114 115 Ces données en milieu hospitalier ont indiqué que pour les FV de courte durée, les chocs BTE à basse énergie (115 J et 130 J) étaient aussi efficaces que les chocs MDS 200-J traditionnellement utilisés pour le premier choc. 114 115 Moins de changements du segment ST ont été observés après défibrillation transthoracique de FV de courte durée avec les chocs BTE 115 et 130 J par rapport à ceux après les chocs MDS 200-J. 116
Une autre étude à l’hôpital comparant une forme d’onde MDS avec une version sinusoïdale amortie d’une forme d’onde biphasique («Gurvich») a conclu que cette forme d’onde biphasique était également supérieure à la forme d’onde MDS pour mettre fin aux TV et VF de courte durée. 117
Une expérience clinique précoce avec la forme d’onde BTE à compensation d’impédance de 150 J pour le traitement de la FV de longue durée hors de l’hôpital était également positive. 118 119 Cette expérience, ainsi que les données cliniques en milieu hospitalier, ont constitué la base de l’examen fondé sur des preuves de l’AHA de cette défibrillation biphasique de forme d’onde à basse énergie, qui a conduit à une recommandation initiale de classe IIb. 120 Depuis lors, une expérience cumulée avec cette forme d’onde chez 100 patients atteints de FV a été rapportée, confirmant son efficacité pour mettre fin à l’arrêt de FV à l’extérieur de l’hôpital. 121 Les données agrégées avec cette forme d’onde dans l’arrêt VF d’un système EMS (Rochester, Minn) ont également confirmé l’efficacité de cette forme d’onde pour mettre fin à la FV. 82 Cette expérience a été comparée rétrospectivement à celle de la forme d’onde MDS dans le même système EMS. 82 Le nombre croissant de preuves est désormais considéré comme suffisant pour étayer une recommandation de classe IIa pour cette forme d’onde BTE à faible énergie.
D’autres versions de formes d’onde biphasiques ont été introduites et ont fait l’objet d’une évaluation initiale au cours de l’étude d’électrophysiologie et de l’implantation et des tests de la CIM. Une expérience avec la FV de courte durée, dans laquelle une forme d’onde biphasique rectiligne à courant constant et à faible énergie (120 à 170-J) a été récemment utilisée, a été rapportée. 122 Cette forme d’onde a également été très efficace pour mettre fin à la fibrillation auriculaire pendant une cardioversion élective avec des énergies aussi faibles que 70 J. 123 À ce moment, aucune étude n’a rapporté d’expérience avec d’autres formes d’onde biphasiques dans la FV de longue durée en arrêt hors de l’hôpital. Lorsque ces données seront disponibles, elles devront être évaluées par le même processus d’évaluation des preuves que celui utilisé pour le DAE biphasique et ce processus de directives.
Les données indiquent que les chocs de forme d’onde biphasiques d’énergie relativement faible (≤ 200 J) sont sûrs et ont une efficacité équivalente ou supérieure pour la terminaison de la FV par rapport aux chocs de forme d’onde monophasiques à intensification d’énergie plus élevée (classe IIa). Les données d’innocuité et d’efficacité liées à des formes d’onde biphasiques spécifiques doivent être évaluées sur une base individuelle à la fois en milieu hospitalier (études d’électrophysiologie, tests ICD) et en dehors de l’hôpital.
